Знак установлен законом 27 июля 1861г. Одновременно с ним в этом же указе был учрежден знак «Волостной старшины»

Все знаки учреждены одинакового размера в виде медальонов неодинаковой формы с изображением на лицевой стороне герба губернии и надписи вокруг него «1861 года 27 июля.»